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Quando um paciente questiona um atendimento — no Conselho Regional de Medicina ou na Justiça —, o prontuário é o primeiro documento a ser pedido. É nele que se reconstrói o que foi feito, quando e por quê. Um registro incompleto não prova que houve erro, mas deixa o médico sem a principal ferramenta para demonstrar que agiu corretamente.
O que o prontuário precisa conter
O Conselho Federal de Medicina define o conteúdo mínimo do prontuário. Na rotina do consultório e do plantão, vale conferir se cada atendimento traz:
- identificação completa do paciente;
- data e horário do atendimento;
- anamnese, exame físico e hipóteses diagnósticas;
- exames solicitados e seus resultados;
- conduta, prescrições e orientações dadas ao paciente;
- evolução, com a identificação do médico responsável em cada registro.
Os erros que mais pesam
Na análise de casos, alguns problemas se repetem. O primeiro é o registro genérico: expressões como “paciente orientado” ou “sem intercorrências” sem dizer o que foi orientado ou observado. O segundo é o registro feito muito depois do atendimento, que perde detalhes e pode ser questionado. O terceiro é a ausência da recusa: quando o paciente não aceita um exame ou tratamento, isso precisa estar escrito.
Se não está no prontuário, fica difícil provar que aconteceu.
Rasuras e correções
No prontuário em papel, a correção deve ser feita sem apagar o texto original, com data e assinatura. No eletrônico, o sistema precisa guardar o histórico de alterações. Apagar ou reescrever um registro depois de uma reclamação é justamente o que não se deve fazer.
Por quanto tempo guardar
A Lei nº 13.787/2018 estabelece o prazo mínimo de 20 anos, contados do último registro, para a guarda do prontuário. Em consultório próprio, a responsabilidade pela guarda é do médico ou da clínica — inclusive dos arquivos digitais.
O prontuário também é dado pessoal sensível. Acesso, compartilhamento e guarda precisam seguir o sigilo médico e a LGPD.
Quando o paciente pede uma cópia
O prontuário pertence ao paciente, e o Código de Ética Médica veda negar a ele o acesso ao próprio prontuário ou deixar de fornecer cópia quando solicitada. O pedido deve ser registrado, e a entrega, documentada. Já o envio a terceiros — empresa, seguradora, familiar — depende de autorização do paciente ou de dever legal, como uma requisição judicial.
Vale ter um procedimento simples por escrito: quem recebe o pedido, em quanto tempo a cópia é preparada e como a entrega fica registrada. Isso evita que uma solicitação comum se transforme em reclamação no Conselho.
Clínicas com vários profissionais
Em clínicas onde mais de um médico atende o mesmo paciente, cada registro precisa identificar quem o fez. Sistemas eletrônicos com login individual resolvem boa parte do problema; senhas compartilhadas, não. Também é importante definir, em contrato, quem é responsável pela guarda do prontuário se um dos médicos deixar a clínica.
- cada profissional com acesso próprio ao sistema;
- regras claras sobre quem pode ver o quê;
- cópia de segurança dos arquivos, fora do computador do consultório;
- previsão contratual para a guarda em caso de saída de sócio ou encerramento.
Onde a orientação jurídica ajuda
Uma revisão preventiva dos modelos de prontuário e das rotinas de registro mostra, antes de qualquer problema, o que está faltando. É um dos pontos analisados na consultoria preventiva do escritório.
Conteúdo informativo. Não substitui a análise do caso concreto por advogado(a).
